Γράφει ο Γεώργιος Κατσώρας*
Αν και η λέξη «χώρος», αυτόματα παραπέμπει τη σκέψη μας ή σε ένα γεωμετρικά καθορισμένο τόπο ή σε κάποιο χώρο-όρο της φυσικής επιστήμης, εδώ θα ασχοληθούμε με χώρους οι οποίοι βρίσκονται στο πεπτικό σύστημα του ανθρωπίνου σώματος, στο οποίο μέχρι πρότινος θεωρούσαμε ότι υπάρχουν δύο τέτοιοι «χώροι», αλλά τα τελευταία χρόνια αποκαλύφθηκε και «τρίτος χώρος».
Ως «πρώτο χώρο» χαρακτηρίζουμε τον αυλό, την εσωτερική, δηλαδή, κοιλότητα του γαστρεντερικού ή πεπτικού −όπως αλλιώς λέγεται− σωλήνα, ο οποίος αποτελείται από τον οισοφάγο, το στομάχι, το λεπτό και το παχύ έντερο. Στον χώρο αυτό πραγματοποιούνται οι συνήθεις ενδοσκοπήσεις. Ο «δεύτερος χώρος» εκπροσωπείται από την περιτοναϊκή κοιλότητα, που περιέχει ό,τι βρίσκεται έξω από τον πεπτικό σωλήνα και μέσα στο κοιλιακό περίβλημα. Ο «τρίτος χώρος» είναι ένας νοητός χώρος, ο οποίος ουσιαστικά «αποκαλύπτεται» τεχνητά στην πράξη, και βρίσκεται μέσα στο τοίχωμα του γαστρεντερικού σωλήνα, το οποίο αποτελείται από διάφορα επιμέρους στρώματα.
Η βασική αρχή της προσέγγισης του «τρίτου χώρου» είναι η δημιουργία μιας πύλης εισόδου αρχικά στην εσωτερική επένδυση του τοιχώματος του πεπτικού σωλήνα, που ονομάζεται βλεννογόνος. Αυτό πραγματοποιείται με τη βοήθεια ειδικών μικροσκοπικών εργαλείων τα οποία διέρχονται μέσα από τα ενδοσκόπια. Κατόπιν, δημιουργείται ένα τούνελ ανάμεσα στα στρώματα του τοιχώματος, συνήθως του βλεννογόνου και ενός άλλου στρώματος, αυτού που είναι υπεύθυνο για την κίνηση και ονομάζεται μυϊκός χιτώνας. Το τούνελ αυτό αντιπροσωπεύει ουσιαστικά τον «τρίτο χώρο».
Γιατί είναι τόσο σημαντικός ο «τρίτος χώρος»
Η «αποκάλυψη» του χώρου αυτού αποτέλεσε, τα τελευταία χρόνια, την αιχμή του δόρατος της σύγχρονης γαστρεντερολογίας, καθώς, με βάση αυτήν, καταφέραμε να δώσουμε λύση σε πολλά θεραπευτικά προβλήματα του παρελθόντος τα οποία θα αναφερθούν παρακάτω. Ταυτόχρονα, μας δόθηκε η ευκαιρία, διαμέσου αυτού του χώρου, να συναντηθούμε με τη χειρουργική επιστήμη, στον «δεύτερο χώρο» και, επικουρικά ή και αυτόνομα, να επέμβουμε σε διάφορες παθήσεις.
Δεν είναι δύσκολο να φανταστεί κανείς τι θα μπορούσαμε να πετύχουμε περνώντας με το ενδοσκόπιο μέσα από το στομάχι για παράδειγμα, στον «δεύτερο χώρο» (στην περιτοναϊκή κοιλότητα) και να αφαιρέσουμε την πάσχουσα χοληδόχο κύστη ή τη φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή απόφυση. Και, σήμερα, από τη φαντασία έχουμε περάσει στην πράξη. Ήδη έχουν πραγματοποιηθεί οι πρώτες μελέτες, με μικρό προς το παρόν αριθμό ασθενών που υποβλήθηκαν επιτυχώς σε ενδοσκοπική σκωληκοειδεκτομή και σε χολοκυστεκτομή και αναμένονται περισσότερες. Ωστόσο, ήδη καταγράφεται στα υπέρ της μεθόδου το πολύ σημαντικό γεγονός ότι οι ασθενείς αυτοί ανένηψαν πολύ σύντομα, χωρίς να πονούν και χωρίς να φέρουν εξωτερικές τομές ή ουλές στο κοιλιακό τους τοίχωμα. Θεωρείται πλέον δεδομένο ότι στο μέλλον, στην επίτευξη πολύπλοκων επεμβάσεων θα συνυπάρχουν και οι δύο ειδικότητες: γαστρεντερολόγοι και γενικοί χειρουργοί.
Ας επιστρέψουμε όμως στον «τρίτο χώρο» ο οποίος, περιέργως, είναι ο διάμεσος χώρος όσον αφορά την προσέγγιση του δεύτερου από τον πρώτο χώρο – προσέγγιση ασύμφωνη με τη μετάβαση από αριθμό σε αριθμό όπως τη μάθαμε στα μαθηματικά (1, 2, 3), καθώς στην περίπτωσή μας μεταβαίνουμε από τον πρώτο στον τρίτο και από τον τρίτο στον «δεύτερο χώρο» (1, 3, 2).
Νέου τύπου επεμβάσεις
Τα τελευταία χρόνια, μέσα από τον «τρίτο χώρο», έχουμε πετύχει τη θεραπεία σπάνιων και μη παθήσεων, με μια σειρά από νέου τύπου επεμβάσεις, οι οποίες κατατάσσονται στην κατηγορία των ελάχιστα επεμβατικών πράξεων (minimally invasive), σε αντίθεση με το παρελθόν που απαιτούνταν επίπονες χειρουργικές επεμβάσεις.
Τέτοιες παθήσεις είναι η αχαλασία και άλλες κινητικές διαταραχές του οισοφάγου, το εκκόλπωμα Zenker, οι υποβλεννογόνιοι όγκοι και ορισμένοι πολύποδες. Η αχαλασία του οισοφάγου είναι μια σπάνια πάθηση, κατά την οποία, χωρίς να γνωρίζουμε την αιτία, εγκαθίσταται σταδιακά επιδεινούμενη σύσπαση των κυκλοτερών μυϊκών ινών του τοιχώματος του οργάνου, στην ένωσή του με το στομάχι, με αποτέλεσμα ο ασθενής να μην μπορεί να καταπιεί όχι μόνο τη στερεά τροφή αλλά και τα υγρά. Στην περίπτωση αυτή εισερχόμαστε ενδοσκοπικά στον τρίτο «χώρο», με τον τρόπο που προαναφέραμε, κόβουμε με ειδικά μικρομαχαιρίδια τις προβληματικές μυϊκές ίνες και αποκαθιστούμε την ομαλή λειτουργία του οισοφάγου και κατά συνέπεια της κατάποσης. Η μέθοδος αυτή λέγεται POEM και πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Ιάπωνα ιατρό Haruhiro Inoue. Με τον ίδιο τρόπο διευθετούμε και τις άλλου τύπου κινητικές διαταραχές του οισοφάγου (όπως ο διάχυτος οισοφαγικός σπασμός) ή του στομάχου (όπως η γαστροπάρεση).
Επίσης, μπορούμε να αφαιρέσουμε επιλεκτικά όγκους, οι οποίοι αναπτύσσονται μέσα στο τοίχωμα του οισοφάγου ή του στομάχου και να αποφευχθεί μια χειρουργική επέμβαση ή πολύποδες που έχουν διηθήσει βαθύτερα στρώματα του τοιχώματος (με την τεχνική ESD).
Έτσι, τα τελευταία χρόνια, η εξερεύνηση και διαχείριση και των τριών χώρων του γαστρεντερικού σωλήνα με τη βοήθεια εξελιγμένων ενδοσκοπίων και μεθόδων έχει καταστήσει μονόδρομο την ενδοσκοπική αντιμετώπιση πολλαπλών παθήσεων του πεπτικού, γιατί εξασφαλίζει εξαιρετικά αποτελέσματα ανώδυνα, με ελάχιστες επιπλοκές, χωρίς αισθητικά κατάλοιπα χειρουργικών επεμβάσεων όπως οι μετεγχειρητικές ουλές, και με τη μικρότερη δυνατή παραμονή στο Νοσοκομείο.
* Ο Γεώργιος Κατσώρας είναι Ειδικός Γαστρεντερολόγος & Επεμβατικός Ενδοσκόπος, Επιμελητής Γαστρεντερολόγος στο Metropolitan Hospital
