Η υγεία θεωρείται κοινωνικό αγαθό και η χρηματοδότηση του συστήματος υγείας είναι ιδιαίτερα περίπλοκη, μάλιστα μια πολύ μεγάλη πρόκληση για την άσκηση δημόσιας πολιτικής, ιδιαίτερα σε περιβάλλον δημογραφικής γήρανσης και ταχύτατης αλλαγής της τεχνολογίας. Για τον λόγο αυτό ήταν χαρά και τιμή μου η πρόσκληση να απευθύνω ομιλία στη συνεδρία «Πώς θα πληρώσουμε για την Υγεία του Αύριο; Αναζητώντας νέα μοντέλα χρηματοδότησης για ένα δίκαιο και βιώσιμο σύστημα υγείας» στο Πανελλήνιο Συνέδριο για τα Οικονομικά και τις Πολιτικές της Υγείας. Το Συνέδριο αυτό συμπληρώνει εφέτος 25 χρόνια και είναι εξαιρετικά επιτυχημένο. Η επιτυχία αυτή είναι μια απόδειξη ότι ο οικονομικός τρόπος σκέψης έχει να προσφέρει σημαντικό κοινωνικό μέρισμα και ευημερία με τη συμβολή του στην καλλίτερη κατανομή και αξιοποίηση των διαθέσιμων πόρων τόσο μεταξύ όσο και εντός των διαφόρων τομέων. Ιδιαίτερα έχει να προσφέρει σημαντικά και στους άλλους κοινωνικούς τομείς όπου η αποτελεσματικότητα είναι μια λέξη, που στην Ελλάδα, έχει μια έντονα αρνητική φόρτιση.
Η υγεία θεωρείται κοινωνικό αγαθό και η χρηματοδότηση του συστήματος υγείας είναι ιδιαίτερα περίπλοκη, μάλιστα μια πολύ μεγάλη πρόκληση για την άσκηση δημόσιας πολιτικής, ιδιαίτερα σε περιβάλλον δημογραφικής γήρανσης και ταχύτατης αλλαγής της τεχνολογίας.
Τα 3 ερωτήματα
Τρία είναι κατά τη γνώμη μου τα κρίσιμα ερωτήματα που πρέπει να απαντήσουμε: (α) Ποια χαρακτηριστικά του συστήματος υγείας επηρεάζουν το ύψος της δαπάνης και προσδιορίζουν τις ανάγκες χρηματοδότησης. Γιατί δεν έχει έννοια να μιλάμε για χρηματοδότηση αν δεν γνωρίζουμε πώς διαμορφώνεται το ύψος της δαπάνης. (β) Τι είδους μέτρα πολιτικής μπορούν να διασφαλίσουν μεν την ικανοποίηση των αναγκών, αλλά χωρίς σπατάλη και χωρίς υπέρμετρη επιβάρυνση των ασφαλιστικών εισφορών, των φόρων και της ιδιωτικής δαπάνης. (γ) Υπάρχουν καινοτόμες νέες σύγχρονες προσεγγίσεις στην χρηματοδότηση του συστήματος υγείας; Αν ναι, τι προσφέρουν; Ας αρχίσουμε όμως από τα προφανή.
Παρατήρηση πρώτη: Μπορούμε να ικανοποιήσουμε όλες τις ανάγκες; Δυστυχώς όχι! Ο στόχος της δημόσιας πολιτικής να διασφαλίζει ικανοποίηση όλων των αναγκών υγείας χωρίς υπέρμετρη αύξηση της δημόσιας και της ιδιωτικής δαπάνης είναι ανέφικτος. Οι ανάγκες είναι απεριόριστες. Οι διαθέσιμοι δημόσιοι πόροι όμως πολύ περιορισμένοι. Δυστυχώς, είναι δύσκολη η αύξηση τόσο των φόρων, όσο και των εισφορών, αλλά και της ιδιωτικής δαπάνης. Βέβαια, θεωρούμε δεδομένο ότι η υγεία είναι κοινωνικό αγαθό και η ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας είναι δικαίωμα του πολίτη. Ωστόσο, η καθολική παροχή υγείας είναι μια πρόσφατη κοινωνική εξέλιξη του 20ου αιώνα. Και σήμερα, η ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας είναι ένας εθνικός στόχος με σαφείς στόχους πληθυσμιακής κάλυψης, επίπεδο παροχών και οικονομική προστασία. Αυτό βέβαια σε επίπεδο σχεδιασμού είναι πολύ ωραίο, αλλά σε επίπεδο εφαρμογής εξαιρετικά δύσκολο.
Για παράδειγμα, κατά τη λήψη υγειονομικών αποφάσεων ανακύπτουν συχνά δύσκολα ηθικά και διαχειριστικά διλήμματα. Στην κατανομή των δημόσιων δαπανών υγείας, οι επιλογές δεν είναι ποτέ ουδέτερες. Σε κεντρικό επίπεδο, για παράδειγμα τίθεται το ερώτημα αν πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στη χρηματοδότηση προγραμμάτων εμβολιασμού παιδιών ή στη στήριξη υπηρεσιών περίθαλψης και παρηγορητικής φροντίδας για καρκινοπαθείς. Το κοινωνικό και οικονομικό όφελος του εμβολιασμού είναι προφανές αλλά οι καρκινοπαθείς έχουν συνεισφέρει στο σύστημα υγείας για ολόκληρη της εργασιακή ζωή τους. Σε ένα άλλο παράδειγμα, σχετικά με τη γεωγραφική κατανομή των πόρων, το δίλημμα μπορεί να αφορά την τοποθέτηση ενός επιπλέον παθολόγου σε μια πυκνοκατοικημένη περιοχή, όπως το Περιστέρι με 150.000 κατοίκους, ή σε ένα απομονωμένο νησί με πληθυσμό 3.000 κατοίκων. Σε ένα τρίτο παράδειγμα, η πολιτική διάσταση επηρεάζει συχνά αποφάσεις, όπως για παράδειγμα ο διορισμός ενός οδοντιάτρου σε μια προνομιούχα περιοχή όπως η Γλυφάδα αντί ενός μικροβιολόγου σε κενή θέση σε απομακρυσμένη περιοχή όπως τα Γρεβενά. Τα παραδείγματα αυτά αναδεικνύουν τη σύγκρουση του αξιακού υποβάθρου στις πολιτικές της υγείας για το ποιο είναι κοινωνικά σωστό, ποιο είναι οικονομικά επιθυμητό και ποιο είναι ηθικά δίκαιο. Δυστυχώς, όλες οι αποφάσεις χρηματοδότησης ενέχουν το στοιχείο της επιλογής μεταξύ αντικρουόμενων αξιών/αρχών. Αξιών/αρχών για τις οποίες δεν υπάρχει ξεκάθαρη άποψη ως το ποια έχει προτεραιότητα
Δεύτερη παρατήρηση. Ο πυρήνας του προβλήματος είναι ότι το σύστημα υγείας είναι κλασική περίπτωση ηθικού κινδύνου και ασύμμετρης πληροφόρησης που οδηγεί σε μεγάλη σπατάλη. Ασύμμετρη πληροφόρηση έχουμε όταν ο πάροχος γνωρίζει περισσότερα από τον ασθενή για τη διάγνωση και τη θεραπεία. Ηθικό κίνδυνο έχουμε όταν άλλος πληρώνει (ασφαλιστικό ταμείο, ιδιωτική ασφάλιση, κράτος) και ο ασθενής πληρώνει λίγο ή καθόλου, οπότε η «τιμή» που βλέπει ο ίδιος ο ασθενής είναι χαμηλότερη από το πραγματικό κόστος. Αυτά τα χαρακτηριστικά του συστήματος οδηγούν το σύστημα σε μεγάλη σπατάλη. Ευφυώς έχει λεχθεί ότι αν χρειάζεσαι δύο σπίρτα για να ανάψεις ένα τσιγάρο, το δεύτερο σπίρτο είναι σπατάλη. Τα παραδείγματα σπατάλης στο σύστημα υγείας πολλά. Για παράδειγμα, προ έτους περίπου ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών, σε συνεργασία με δομές όπως το «Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής» και κοινωνικά φαρμακεία, οργάνωσε καμπάνιες όπου οι πολίτες μπορούσαν να φέρνουν κλειστά, σε ισχύ φάρμακα που δεν χρειάζονταν, ώστε να διατεθούν σε ανασφάλιστους ή οικονομικά αδύναμους ασθενείς. Αξιέπαινη πράξη! Μαζεύτηκαν φορτηγά ολόκληρα! Πως, γιατί και από ποιόν περισσεύουν τα φάρμακα; Αυτά πληρώθηκαν από τις εισφορές και τον προϋπολογισμό, γιατί περισσεύουν; Πού θα πήγαιναν αν δεν δίνονταν στον ΙΣΑ; Άλλο παράδειγμα, η συμβουλή «κάνε και μια μαγνητική» είναι χαρακτηριστική περίπτωση υπερβολικής χρήσης διαγνωστικών εξετάσεων σε περιβάλλον ασύμμετρης πληροφόρησης και τρίτου πληρωτή. Είναι «αναπόφευκτη» η σπατάλη; Ο ηθικός κίνδυνος και η ασύμμετρη πληροφόρηση δημιουργούν ισχυρή τάση προς σπατάλη, αλλά η έκτασή της εξαρτάται από τις ενέργειες για την αντιμετώπισή της. Ελεγκτικοί μηχανισμοί, συμμετοχή στο κόστος, παραπομπές, κατευθυντήριες οδηγίες, αξιολόγηση τεχνολογιών υγείας περιορίζουν σημαντικά τον ηθικό κίνδυνο και την ασύμμετρη πληροφόρηση και τη σπατάλη. Η καλή χρήση των διαθέσιμων πόρων είναι κοινωνικά απολύτως αναγκαία.
Πριν μιλήσουμε για χρηματοδότηση πρέπει να διασφαλίσουμε αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα του συστήματος. Δείκτες καλής οικονομικής λειτουργίας του συστήματος υγείας είναι η αποτελεσματικότητα και η αποδοτικότητα. Η χρήση και η αξιοποίηση δεικτών μέτρησης του αποτελέσματος στην επιλογή αποφάσεων αποδεικνύει την επιτυχία στόχων πολιτικής για την κάλυψη όσο το δυνατόν περισσότερων αναγκών υγείας με δεδομένο ύψος κόστους. Αποτελεσματικότητα είναι το ποσοστό επιτυχίας στο στόχο πολιτικής. Αποδοτικότητα είναι να έχεις όσο μεγαλύτερο αποτέλεσμα σε σχέση με το ύψος δαπάνης. Για αύξηση της δαπάνης πρέπει να αυξηθούν οι εισφορές, φόροι, κλπ. Οι αποφάσεις για τις δημόσιες δαπάνες και τους φόρους θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τις δυνατότητες της οικονομίας. Η υπερβολική αύξηση φόρων και ασφαλιστικών εισφορών λειτουργεί επιβαρυντικά για επιχειρήσεις, εργαζομένους και φορολογουμένους. Επομένως, οι αποφάσεις πρέπει να ζυγίζουν κόστος για την οικονομία με το όφελος στο σύστημα υγείας, το κοινωνικό αποτέλεσμα της δαπάνης. Πώς μπορεί να γίνει αυτό; Η απάντηση είναι ένα από τα πιο δύσκολα ζητήματα πολιτικής. Αυξάνεις φόρους και εισφορές και μειώνεις το εισόδημα των εργαζομένων για να βελτιώσεις τις παροχές στους ασθενείς; Πως σταθμίζεις το κοινωνικό κόστος και το κοινωνικό όφελος αυτής της πολιτικής; Το κόστος στην οικονομία με το κοινωνικό όφελος από την υγεία; Η μοναδική μέθοδος είναι η Ανάλυση Κόστους Οφέλους ή η Ανάλυση Αποτελεσματικότητας Κόστους. Για την ικανοποίηση των κοινωνικών αναγκών πρώτα πρέπει να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα και η αποδοτικότητα του συστήματος, ταυτόχρονη παρέμβαση στην οργάνωση υπηρεσιών, στο ανθρώπινο δυναμικό, στα πληροφορικά συστήματα και στη μεθοδολογία χρηματοδότησης. Με σαφείς στόχους, αξιολόγηση των δαπανών και μέτρηση, με ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και πρόληψης, με οργάνωση των νοσοκομείων, με αύξηση της ημερήσιας νοσηλείας, με επέκταση της ψηφιακής υγείας και των στατιστικών δεδομένων, με την επέκταση της τηλεϊατρικής, με αξιοποίηση του ανθρώπινου δυναμικού.
Ο παραδοσιακός τρόπος χρηματοδότησης στηρίζεται σε τρεις πηγές, την φορολογία, τις ασφαλιστικές εισφορές και τις ιδιωτικές πληρωμές. Στην πράξη, τα περισσότερα συστήματα χρησιμοποιούν ένα συνδυασμό με διαφορετική «έμφαση» στις τρείς πηγές το καθένα. Το σύστημα στο Ηνωμένο Βασίλειο έχει έμφαση στη γενική φορολογία. Το σύστημα υγείας χρηματοδοτείται με πόρους από τον κρατικό προϋπολογισμό με δωρεάν ή χαμηλού κόστους πρόσβαση για τον ασθενή στο σημείο χρήσης. Η Ηπειρωτική Ευρώπη (Γερμανία, Γαλλία, Ολλανδία κ.ά.) χρησιμοποιεί την κοινωνική ασφάλιση υγείας με εισφορές εργοδοτών και εργαζομένων. Όλα τα συστήματα έχουν και ένα τμήμα που χρηματοδοτείται με ιδιωτικές πληρωμές. Το ελληνικό μοντέλο είναι μικτό, με πυλώνες τη γενική φορολογία, τις εισφορές κοινωνικής ασφάλισης (ΕΟΠΥΥ) και σημαντική, πάνω από τον μέσο όρο ΟΟΣΑ, ιδιωτική δαπάνη.
Οι κύριες προκλήσεις στη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας είναι οι εξής: (α) Η βιωσιμότητα και επάρκεια πόρων γιατί υπάρχει η ανάγκη σταθερής δημόσιας χρηματοδότησης, περιορισμός της υπερβολικής ιδιωτικής συμμετοχής και ανάγκη για καθολική κάλυψη και ισότητα πρόσβασης. (β) Αποδοτικότητα και διαφάνεια του συστήματος με την αξιοποίηση σύγχρονων μηχανισμών χρηματοδότησης (DRGs, κεντρικές προμήθειες, καλύτερη κοστολόγηση), ορθολογική κατανομή πόρων και μείωση σπατάλης. Όλα αυτά απαιτούν ισχυρή διοικητική και ψηφιακή υποδομή, και ισχυρή πολιτική βούληση.
Υπάρχουν σύγχρονες προσεγγίσεις στην χρηματοδότηση του συστήματος υγείας που ικανοποιούν στοχευμένες ανάγκες; Η σύγχρονη θεωρία διακρίνει τρεις λειτουργίες στη χρηματοδότηση, τις πηγές άντλησης πόρων (φόροι, εισφορές, ιδιωτικές πληρωμές), τους φορείς συγκέντρωσης πόρων (ένας φορέας ή πολλαπλοί φορείς) και τη μεθοδολογία αγοράς υπηρεσιών. Κεντρικό στοιχείο των σύγχρονων μεταρρυθμίσεων στη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας είναι η στρατηγική αγορά υπηρεσιών (strategic purchasing), που συνδέει άμεσα τη χρηματοδότηση με τα αποτελέσματα υγείας και την αξία για τον ασθενή. Πρόσφατα το Υπουργείο Υγείας αποφάσισε την μετακίνηση από την οριζόντια χρηματοδότηση των νοσοκομείων προς χρηματοδότηση με κριτήριο τον αριθμό πράξεων που εκτελούνται. Είναι μια πολύ σωστή αλλαγή στη σωστή κατεύθυνση. Να σημειωθεί, ότι τα σύγχρονα σχήματα πληρωμής μετακινούνται ακόμα περισσότερο από το fee for service προς τη χρηματοδότηση με βάση τα αποτελέσματα (επίπεδο υγείας του πληθυσμού). Καινοτόμες χρηματοδοτικές δράσεις, όπως τα ΣΔΙΤ χρησιμοποιούνται ήδη και στην Ελλάδα σε συνεργασία με κοινωφελή ιδρύματα. Άλλα εργαλεία όπως τα development impact bonds, sovereign health funds κ.ά. δεν αφορούν την Ελλάδα.
Κλείνοντας, είναι σκόπιμο να επισημανθεί ότι το κλειδί για την χρηματοδότηση του συστήματος υγείας είναι η διασφάλιση αποδοτικότητας και διαφάνειας με καλλίτερη κοστολόγηση και λογιστικά συστήματα, δημιουργία κατάλληλης ψηφιακής και διοικητικής υποδομής και δημιουργία ενός αποτελεσματικού συστήματος διακυβέρνησης και λογοδοσίας.
