Η Ελληνική γλώσσα είναι από τις πλουσιότερες, όπως απέδειξε πριν από πολλές δεκαετίες ο Ξενοφών Ζολώτας.[1] Για κάθε απόχρωση αισθήματος, κατάστασης ή αντικειμένου έχει την κατάλληλη λέξη ή φράση για να αποδώσει το ακριβές νόημα. Με τον καιρό, νέες ή παλαιότερες λέξεις και εκφράσεις αποκτούν τη σημασία που θέλει η κάθε νέα κατάσταση. Έτσι, μία λέξη, όπως η λέξη Υπουργός, σήμερα μπορεί να έχει διαφορετική έννοια από ότι εκατό ή χίλια χρόνια πριν.

Τέτοια μετάλλαξη παρατηρείται στα χρόνια μας. Η σύγχυση μεταξύ δύο λέξεων που αντιστοιχούν σε δύο διαφορετικές έννοιες, σήμερα χρησιμοποιούνται εναλλακτικά με σημαντικές επιπτώσεις στην οργάνωση της Κοινωνίας και της Οικονομίας. Η σύμπτωση, ως ταύτιση, των λέξεων «Δημόσιο» και «Κρατικό» και η εναλλακτική τους χρήση δημιουργεί σοβαρά προβλήματα στην Πολιτική και την Οικονομία.  Η σύγχυση πουθενά δεν είναι σημαντικότερη όσο στη χρήση του όρου «Δημόσια Υγεία», κάτι με το οποίο θα ασχοληθούμε σε χωριστό Κεφάλαιο.    

Η λέξη «Δημόσιο-ς» ως επίθετο σε ένα ουσιαστικό προσδιορίζει τα δικαιώματα χρήσης ή ιδιοκτησίας του. [2]  Δημόσιος χώρος, ή Δημόσιο αγαθό είναι κάτι που «ανήκει» στο «Δήμο», δηλαδή σε όλους τους πολίτες ή ακριβέστερα, δημότες, οι οποίοι και έχουν το δικαίωμα χρήσης. Το πώς ασκούν, όμως, οι πολίτες αυτό το δικαίωμα είναι, όπως θα λέγαμε σε Νεοελληνικά, «όλα τα λεφτά».[3]  Η λέξη «Κράτος», όπως  μας θύμισε και ο Πρόεδρος Ομπάμα, στα αρχαία Ελληνικά σήμαινε «δύναμη». Σταδιακά απέκτησε την έννοια της  οργανωμένης πολιτικής οντότητας που κατέχει το μονοπώλιο της χρήσης νόμιμης εξουσίας και αναφέρεται σε υποεθνικά, εθνικά, ή πολυεθνικά κράτη.[4] Με την έννοια αυτή, το Κράτος σήμερα αντιστοιχεί σε ότι αλλιώς ονομάζουμε «Χώρα». Η ΕΕ, έχει 28 (ή 27) Χώρες, που αντιστοιχούν σε ισάριθμα Κράτη και Κυβερνήσεις, αλλά απέχει πολύ από το να αποκαλείται Ευρωπαϊκό Κράτος, αφού η «Ευρωπαϊκή» εξουσία στα σημερινά Κράτη είναι μάλλον ασήμαντη. 

Το Κράτος περιλαμβάνει ένα σύνολο οργανισμών με δικαιοδοσία να φτιάχνουν και να επιβάλλουν τους κανόνες με τους οποίους κυβερνούν τους πολίτες μέσα σε συγκεκριμένα γεωγραφικά όρια. Το Κράτος έχει κυβέρνηση, νόμους και κυριαρχία. Προφανώς, σε δημοκρατικά οργανωμένες κοινωνίες το Κράτος περιορίζει την «εξουσία του» σε ότι συνιστά το «Δημόσιο χώρο» και σχεδόν ποτέ και καθόλου στον ιδιωτικό χώρο. Σε ανελεύθερα καθεστώτα, όμως, όπως τα κομμουνιστικά ή οι δικτατορίες, η εξουσία του Κράτους επεκτείνεται και στον ιδιωτικό χώρο.

Στην Ελλάδα, εδώ και χρόνια, σε όλο τον 20ο αιώνα, ιδιαίτερα στη Μεταπολίτευση, έχουμε σταδιακή ταύτιση εννοιών. Όλο και περισσότερο το Κράτος ταυτίζεται με το Δημόσιο. Η απάντηση στην ερώτηση «πού εργάζεσαι» δεν είναι «στο Κράτος», αλλά «στο Δημόσιο». Τα Νοσοκομεία και τα Σχολεία που λέγονται Δημόσια είναι Κρατικά. Το ίδιο και οι υπάλληλοι, που λέγονται Δημόσιοι, ενώ είναι Κρατικοί, σε αντίθεση με τους Δημοτικούς υπαλλήλους. Η «σύγχυση εννοιών» δεν είναι τυχαία. Κράτος σημαίνει δύναμη, και η δύναμη αποκτά εξουσία κατακτώντας όλο και περισσότερο χώρο, πόρους και έκταση. Το πρόσχημα είναι το «Δημόσιο Καλό ή Συμφέρον». Έτσι, για το «καλό μας» διορίζονται υπάλληλοι που περισσεύουν, δάσκαλοι που διδάσκουν λίγα παιδιά, και Αξιωματικοί που διοικούν ελάχιστους. Το «Εθνικό Σύστημα Υγείας» κέρδιζε εκλογές στη 10ετία του ’80, εν μέρει επειδή «διόριζε».[5]

Ακόμη και αυτή τη στιγμή, παρά τα συντριπτικά πλήγματα που υπέστησαν οι Κρατικές δομές και κυρίως τα Νοσοκομεία, εξακολουθεί να ακούγεται η άποψη πως «σε Κρατικό νοσοκομείο έχεις καλύτερες πιθανότητες να βρεις την υγεία σου». Τίποτε δεν στηρίζει την άποψη αυτή, αφού δεν υπάρχουν σχετικά στοιχεία, αλλά είναι ενδεικτική της εμπιστοσύνης που, ακόμη, έχει ακόμη ο Έλληνας στους Γιατρούς του.

Με την έννοια αυτή, όλες οι χώρες έχουν ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας και όλες κρίνονται από το πόσο καλά λειτουργεί ο Τομέας της Υγείας, συνολικά. Ακόμη και στην Αμερική, παρά την επικρατούσα αντίληψη, η πλειοψηφία των νοσοκομείων δεν είναι ιδιωτικά. Το 2015, το 58,5% των Νοσοκομείων ήταν «μη κερδοσκοπικά», το αντίστοιχο με τα δικά μας ΝΠΙΔ και το 20,2% ανήκουν στην Τοπική και την Πολιτειακή Κυβέρνηση.[i] Τα νοσοκομεία αυτά δέχονται κρατική χρηματοδότηση επειδή υποχρεώνονται να προσφέρουν έργο, π.χ. επείγουσα φροντίδα ή νοσηλεία απόρων που δεν θα πρόσφεραν αν λειτουργούσαν με αυστηρά ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια.  

Η Υγεία, από δημόσιο αγαθό και δικαίωμα, όπως θα έπρεπε να θεωρείται, μεταβλήθηκε σε «εμπόρευμα» όπως, άλλωστε, και οι εκπαιδευτικές και νομικές υπηρεσίες, επειδή δάσκαλοι, γιατροί και δικηγόροι κατόρθωσαν να «πουλήσουν» τις υπηρεσίες τους ακριβά σε «αγορές» που δεν λειτουργούν σωστά όταν δεν ισχύει η Αρχή του ενήμερου καταναλωτή. Είναι όμως ενδεχόμενο οι «αγορές» αυτές να λειτουργούν ατελώς επειδή αυτό «βολεύει» τους λειτουργούς τους. Ο λόγος είναι ότι ο «καταναλωτής» δεν έχει τρόπο να «επιλέξει» γιατρό ή δικηγόρο γιατί δεν γνωρίζει και δεν μπορεί να κρίνει το «προϊόν» τους εκ των προτέρων.

Αυτή η «ανωμαλία» της αγοράς υπάρχει παντού, όχι, όμως, στην έκταση που εμφανίζεται στην Ελλάδα, ή σε  χώρες όπου λείπουν τα «φίλτρα» ή οι μηχανισμοί και θεσμοί που θα βοηθήσουν τον «καταναλωτή». Παράδειγμα, ο Γενικός Γιατρός, που θα παραπέμψει στον Ειδικό, ή στο νοσοκομείο, με βάση την τεκμηριωμένη ανάγκη, αντί για τα «επείγοντα», όπως στην Ελλάδα. Χρειάζεται «κάποιος» να θεσπίσει τα κατάλληλα μέτρα για να αντιμετωπίσει τις «ατέλειες» της αγοράς στη διαχείριση των «δημόσιων αγαθών». Ο ρόλος του Κράτους εδώ είναι καίριος, αρκεί  να μη γίνει «μέρος του προβλήματος». Η Ελινόρ Όλστρομ, Νόμπελ Οικονομικών  2009,  έγραψε για τα δημόσια αγαθά:[ii]

«Η διακυβέρνηση των φυσικών πόρων που χρησιμοποιούνται από πολλούς πολίτες  από κοινού είναι θέμα με αυξανόμενο ενδιαφέρον για τους πολιτικούς αναλυτές. Τόσο ο κρατικός έλεγχος όσο η ιδιωτικοποίηση βρίσκουν υποστηρικτές, αλλά ούτε το Κράτος ούτε η Αγορά κατόρθωσαν να λύσουν με την ίδια επιτυχία τα προβλήματα της «κοινής δεξαμενής» των πόρων.»

Αφού ασκεί κριτική στη βάση της θεωρίας σχετικά με τους «φυσικούς πόρους», η Όλστρομ χρησιμοποιεί «θεσμική ανάλυση πολιτικής» για τη διαχείριση των «κοινών αγαθών», όπως τα δάση, τα φυσικά αποθέματα αλιευμάτων και το νερό και προτείνει κάποια μορφή «συνεργατικής διαχείρισης» ως αντίδοτο στο καταπιεστικό Κράτος ή την ασυδοσία της Αγοράς.

Επιμύθιο: Ο Λαϊκισμός θα ηττηθεί μόνο όταν εμφανισθεί, ως «λαϊκό αίτημα» ο διαχωρισμός των εννοιών του Δημόσιου συμφέροντος από το Κράτος. Το αίτημα για μικρότερο, λιγότερο παρεμβατικό, αλλά πολύ πιο αποτελεσματικό Κράτος-υπηρέτη του δημόσιου συμφέροντος πρέπει να γίνει παλλαϊκό. [6] Η εξουσία του Κράτους δεν πρέπει να «ευτελίζεται» με τη  συναλλαγή με τους πολίτες για ψήφους, αλλά να ασκείται για το συμφέρον τους με γνώμονα το συμφέρον της κοινωνίας. Το Εθνικό Σύστημα Υγείας δεν θα είναι εθνικό επειδή το Κράτος διορίζει γιατρούς και νοσηλευτές αλλά αν και όταν θα εξασφαλίζει τις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες στο Έθνος, δηλαδή στους πολίτες.

Από την άλλη μεριά, είναι επιβεβλημένο ο Ιδιωτικός Τομέας να αναζητήσει τη δική του θέση στην Κοινωνία και να παίξει το ρόλο που του ανήκει στο σύνολο του Τομέα της Υγείας. Η εστίαση στην αγορά των υψηλών εισοδημάτων δεν προσφέρει περιθώρια ανάπτυξης. Ταυτόχρονα, οι αδυναμίες του Δημόσιου τομέα περιέχουν προκλήσεις που ο ιδιωτικός τομέας καλείται να απαντήσει. Η στενή συνεργασία με τη Δημόσια Εθνική Ασφάλιση, αλλά και την Ιδιωτική Ασφάλιση θα αποδειχθεί επωφελής για την Κοινωνία μας συνολικά.

Στη Μελέτη αυτή αναλύεται η πρόταση για τη διαχείριση του Εθνικού Συστήματος Υγείας στην Ελλάδα. Πριν διατυπωθεί η πρότασή μας για τη σχέση Δημόσιου και Ιδιωτικού τομέα είναι καλό να δούμε τη σημερινή κατάσταση. Στην Οικονομική ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ της 23-24ης Δεκεμβρίου 2017 διαβάζουμε σε ανάλυση για τον ιδιωτικό τομέα της Υγείας με τίτλο: «Στροφή σε ιδιωτικές κλινικές παρά την κρίση»:

«Οι εργασίες του κλάδου των ιδιωτικών κλινικών εμφανίζουν σημαντική πτώση σε σχέση με το 2012, που φτάνει στο 27%. Σύμφωνα με τα στοιχεία της ICAP, τα συνολικά έσοδα των 10 μεγαλύτερων Ομίλων υποχώρησαν από το €1,1 δις στα €794 εκατομμύρια το 2016. Η πτωτική τάση, όμως, δείχνει να διακόπτεται το 2016 αφού το μέγεθος της συνολικής αγοράς των ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας αυξήθηκε το 2016 κατά 2,5% σε σχέση με το 2015. Στην αύξηση αυτή συνέβαλαν σε μεγάλο βαθμό οι εργασίες που διοχετεύονται στις ιδιωτικές κλινικές από τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις, αλλά και η στροφή των ασφαλισμένων του Δημοσίου προς τα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα. Σύμφωνα με στοιχεία της ICAP, το μέγεθος της αγοράς των ιδιωτικών κλινικών αυξήθηκε κατά 4,7% και η αγορά των διαγνωστικών κέντρων και των λοιπών υπηρεσιών υγείας κατά 2,8%. Με βάση εκτιμήσεις της αγοράς, τα έσοδα των ιδιωτικών κλινικών σήμερα προέρχονται κατά περίπου 30% από το άνοιγμα των υπηρεσιών υγείας προς το Δημόσιο, κατά 35% από τις υπηρεσίες που διοχετεύονται μέσω των ασφαλιστικών εταιρειών, ενώ το υπόλοιπο (35%) είναι τα έσοδα από την ιδιωτική δαπάνη που δεν στηρίζεται σε ασφαλιστικά προγράμματα.

Η συμμετοχή του Δημόσιου Τομέα στην Υγεία είναι θεμελιώδες ζήτημα που πρέπει να αντιμετωπισθεί με σαφήνεια και ειλικρίνεια από την Κυβέρνηση. Η ειλικρίνεια, είναι πολύ σημαντική, ειδικά στην Ελλάδα, όπου η έννοια του Δημόσιου Αγαθού έχει κακοποιηθεί βάναυσα, και όπου όταν μιλάμε για Δημόσιο εννοούμε Κρατικό. Η διαφορά είναι τεράστια, αλλά συμφέρει πολλούς να την κρύβουν «κάτω από το χαλί». Στην πρόσφατη Έρευνα της MRB  για την Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών, το 62% των ερωτώμενων δήλωσαν «καθόλου ή λίγο» ικανοποιημένοι από το κρατικό σύστημα υγείας.[iii] Μετά από 30 χρόνια εμπειρίας με ένα κατ’ επίφαση δημόσιο «Εθνικό Σύστημα Υγείας», το Δημόσιο, δηλαδή το Κρατικό ΕΣΥ έχει καταρρεύσει.

Το συμπέρασμα είναι πως δεν είναι δυνατός σχεδιασμός εθνικής πολιτικής υγείας χωρίς τον ιδιωτικό τομέα.  Η ένταξή του στο συνολικό σχεδιασμό του ΕΣΥ θα γίνει μέσα από την ελεύθερη αγορά, τον ανταγωνισμό, και τη συνταγματική υποχρέωση για προστασία της Υγείας. Βασική επιδίωξη είναι ο δημόσιος τομέας να ανταγωνίζεται τον ιδιωτικό, με έμφαση στην ποιότητα των υπηρεσιών. Η ποιότητα θα διασφαλίζεται από δημόσια Αρχή Διασφάλισης Ποιότητας η οποία θα καθορίζει τα πρότυπα λειτουργίας τόσο του ιδιωτικού όσο και του δημόσιου τομέα.

 

[1] Στις δύο ιστορικές Ομιλίες του το 1957 και 1959 στην Αμερική ως Διοικητής της Τράπεζας της Ελλάδος, με στόχο να κινήσει το ενδιαφέρον για την τότε καθημαγμένη μετεμφυλιακή Ελλάδα. Public http://www.mixanitouxronou.gr/i-thrilikes-omilies-tou-xenofontos-zolotas-sta-anglika-chrisimopiontas-mono-ellinikes-lexis/

[2] Είναι χαρακτηριστικό ότι στις ΗΠΑ οι εταιρείες που εισέρχονται στο Χρηματιστήριο ονομάζονται «Public», δηλαδή «δημόσιες», με την έννοια πως οποιοσδήποτε μπορεί να κατέχει τις μετοχές αυτές.

[3] Η σχεδόν «περιφρόνηση» με την οποία αντιμετωπίζουμε το δημόσιο χώρο είναι εμφανής στους δρόμους μας και όχι μόνο.

[4] Με την έννοια που χρησιμοποιείται ο όρος, η Κύπρος είναι υποεθνικό Κράτος, αφού οι Κύπριοι μάλλον θα συμφωνούσαν πως ανήκουν στο Ελληνικό Έθνος. Με την ίδια έννοια, η Σκωτία ανήκει στο Βρετανικό Έθνος, αλλά έχει το δικό της Κράτος και Κρατικό σύστημα υγείας.

[5] Θυμάμαι, ως Υποδιοικητής του ΙΚΑ, όταν ο Γεννηματάς λίγο πριν τις εκλογές του 1985 «γέμισε» το ΙΚΑ με πέντε χιλιάδες υπαλλήλους που «κρεμόντουσαν από τα παράθυρα».

[6] Οι πιθανότητες να συμβεί αυτό μόνο του είναι όσο και το να ανατείλει ο Ήλιος στη Δύση. Ακόμη και αυτός, άλλωστε, για να «γυρίσει θέλει δουλειά πολλή.

[i] https://www.kff.org/other/state-indicator/hospitals-by-ownership/?activeTab=map&currentTimeframe=0&selectedDistributions=statelocal-government&sortModel=%7B%22colId%22:%22Location%22,%22sort%22:%22asc%22%7D

[ii] https://www.amazon.com/gp/product/1107569788/ref=as_li_tl?ie=UTF8&camp=1789&creative=9325&creativeASIN=1107569788&linkCode=as2&tag=evonomics-20&linkId=a879dbed1c25a64701c8d88c66a7f40f

[iii] Έρευνα MRB